السرطان بالفرنسية

Les cancers coliques ont une fréquence élevée et représentent environ 8% de l’ensemble des tumeurs malignes. En France, l’ensemble des cancers colo-rectaux est responsable d’une mortalité annuelle de 15.000 patients.

EPIDEMIOLOGIE - FACTEURS DE RISQUE
• Plusieurs facteurs alimentaires, et en particulier le déficit en fibres alimentaires peuvent majorer le risque de survenue de cancer colo-rectal tant en clinique qu’expérimentalement
• Ce cancer peut se développer sur une muqueuse entièrement saine, mais apparaît volontiers sur des lésions pré existantes:
o adénome et tumeur villeuse
o adénomatose ou polypose familiale diffuse ou disséminée, qui constitue un véritable état précancéreux dont la transformation maligne est inéluctable.
o Maladies inflammatoires intestinales, avec dans la recto colite hémorragique un risque de cancérisation qui devient considérable après 20 ans d’évolution, de l’ordre de 20 a 30%.
• Le rôle d’une prédisposition génétique, certain pour les polyposes familiales intervient également en multipliant par trois le risque de cancer chez les enfants des malades porteurs d’adénocarcinome colo-rectal.

ANATOMOPATHOLOGIE
• Formes macroscopiques
• La tumeur, dure, friable, très limitée ou circonférentielle, peut être:
o végétante, bourgeon irrégulier et mamelonné
o ulcérée, a bords indurés et d’aspect creusant
o infiltrante.
• Les cancers coliques ont en commun
o de siéger dans une cavité au contenu septique et d’apparaître volontiers sous l’aspect de tumeurs infiltrées.
o de rétracter les tuniques du colon, le plus souvent longitudinalement à droite, et circonférentiellement à gauche, conduisant à la classique virole.
o de sténoser la lumière digestive. avec pour une forme évoluée un risque d’occlusion.
• Formes microscopiques
Les cancers coliques sont des épithéliomas glandulaires: adénocarcinomes Lieberkuhniens
• soit typiques. le plus souvent
• soit atypiques, colloïdes muqueux, ou plus rarement anaplasiques.
Propagation des cancers coliques
l’extension par contiguïté est peu fréquente
• l’envahissement lymphatique intéresse d’abord les ganglions épi et para coliques, avant la propagation aux groupes intermédiaires
• l’envahissement veineux représente une des voies de propagation et d’essaimage a proximité, et a distance vers le tronc porte et le foie.
• la classification de DUKES individualise 3 stades:
• Stade A: tumeur limitée a la paroi colique sans atteinte de la séreuse, et sans envahissement ganglionnaire, dont le pronostic laisse espérer une survie a 5 ans supérieure à 90%. Il comprend plusieurs formes:
• carcinomes in situ (sans effraction de la musculaire muqueuse intra-muqueux sous-muqueux intramusculaires.
Stade B: tumeur atteignant la séreuse. sans envahissement ganglionnaire, dont la survie a 5 ans est de 60 a 70 %.
Stade C: tumeur avec métastases ganglionnaires. soit proximales, soit distales a l’origine des axes mésentériques, de mauvais pronostic, dont la survie globale a 5 ans est de 30 a 35%.
DIAGNOSTIC
Les circonstances de diagnostic sont nombreuses, dépendent du siège de la tumeur, et du stade ou apparaissent les premières manifestations
I - MANIFESTATIONS REVELATRICES
• Les troubles fonctionnels sont de 3 ordres, et ne sont associés que tardivement:
o Douleurs, souvent vagues, par intermittence
o Troubles du transit intestinal, plus fréquents,
• soit constipation d’apparition récente et s’aggravant progressivement
• soit diarrhée
• soit alternance de diarrhée et de constipation.
o Hémorragies intestinales,
• soit de sang rouge, a ne pas rapporter systématiquement à de banales hémorroïdes, même lorsque le patient en est porteur.
• soit de sang noirâtre et digéré, sous forme de méléna. Dans un grand nombre de cas. le saignement est occulte et peut se révéler par une anémie.
• Les troubles généraux, amaigrissement, asthénie, anorexie, fièvre ou anémie ferriprive isolée, peuvent représenter la manifestation initiale.
• Enfin, devant la latence de certaines formes, le cancer colique peut encore être diagnostiqué au stade de complication:
o occlusion intestinale aiguë
o abcédation péri néoplasique
o péritonite par perforation.

II- EXAMEN CLINIQUE
Il est souvent insuffisant pour affirmer le diagnostic, et l’examen de l’abdomen dans les formes non évoluées est volontiers négatif. La palpation du cadre colique peut découvrir un point douloureux fixe, ou, au terme d’une évolution latente, une tumeur palpable, bosselée irrégulière, dure indolore ou un peu sensible en cas d’infection locale, mobile ou déjà fixée. Le toucher rectal peut repérer le pole inférieur de la tumeur lorsqu’elle est prolabée dans le petit bassin.

III - ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
Ils sont représentés par le lavement baryté et la coloscopie.
1) L’exploration radiologique impose une technique rigoureuse, sur un colon bien préparé par lavements ou ingestion de liquides purgatifs, et vide de matières. La progression d’une baryte fluide doit être suivie en scopie, en effectuant plusieurs clichés étudiant tous les segments coliques, en réplétion, après évacuation, en s’aidant éventuellement d’images en couche mince et d’insufflation colique Plusieurs incidences sont nécessaires pour éviter toute superposition. Les anomalies radiologiques évocatrices de cancer colique sont de 3 types:
a) La sténose, réalisant un défilé irrégulier, excentré, tortueux avec disparition du liseré muqueux de sécurité. Elle est localisée et constante sur tous les clichés, et correspond à une lacune circonférentielle dont le raccordement avec le colon sain se fait à angle aigu, avec en aval une image de calotte sphérique réalisant l’aspect d’un " bouffant de culotte de golf ", qui correspond à une ébauche d’invagination de la paroi colique saine au pole inférieur de la tumeur.
b) la lacune, marginale ou de face. irrégulière, de tonalité non homogène, comportant parfois une niche centrale.
c) l’arrêt de la colonne opaque, traduisant l’existence d’un obstacle complet, observé dans le con,,,,e d’une complication à type d’occlusion aiguë.
Bien souvent la lésion est radiographiée a un stade plus précoce, et donne des images moins typiques qui nécessiteront quelques artifices techniques, avec couche mince et lavement en double contraste, et qui imposeront une confirmation par coloscopie.
2) La coloscopie
Elle est effectuée dans le cadre des explorations paracliniques,
• soit d’emblée, cas le plus fréquent, en utilisant un fibroscope permettant l’exploration de la totalité du cadre colique.
• soit après lavement opaque pour en confirmer ou en préciser le résultat.
Elle nécessite une technique parfaite sur un colon vide de matières et permet:
• d’explorer la tumeur
• d’effectuer des biopsies
• de rechercher systématiquement une autre lésion, polype ou autre lésion cancéreuse, la présence de cancers multiples n’étant pas exceptionnelle.
3) Le bilan d’un cancer colique doit toujours être complété par la recherche de métastase hépatique: explorations biologiques et surtout échotomographique, plus fiable dans les petites lésions que la tomodensitométrie.
• de métastase pulmonaire: radiographie pulmonaire.
4) L’urographie intraveineuse n’est utile que dans certaines localisations particulières. Sa demande doit être motivée et intervient en cas de risque d’envahissement urétéral, ou exceptionnellement vésical, par un volumineux cancer colique gauche.
5) Le dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (A.C.E.) n’a aucune valeur pour le diagnostic mais doit être dosé en pré opératoire pour pouvoir jouer un rôle dans la surveillance ultérieure, nous le reverrons.

CARACTERES PARTICULIERS DU DIAGNOSTIC ET DE L’EVOLUTION DES CANCERS COLIQUES EN FONCTION DE LEUR TOPOGRAPHIE

I - CANCERS DU COLON DROIT
Ils siègent de la valvule iléo-caecale au tiers droit du transverse.
1) Caractères anatomiques
Ce cancer, qui intéresse la portion du cadre colique dont le calibre est le plus large, est parmi les plus latents, avec un faible risque d’occlusion, et une infection fréquente. Les tumeurs basses caecales sont le plus souvent bourgeonnantes, alors que les tumeurs proches de l’angle droit sont plus volontiers rétractiles et squirreuses.
2) Caractères cliniques
Parmi les signes révélateurs, les douleurs et surtout l’anémie hypochrome sont classiques La palpation permet assez souvent de mettre en évidence la tumeur sur ce segment colique qui est assez superficiel et bien accessible.
Dans certains cas le diagnostic différentiel est relativement difficile car le tableau clinique peut faire évoquer:
• une appendicite pseudo-tumorale, dont les explorations para cliniques nécessiteraient beaucoup de prudence, et en présence de laquelle une opacification radiologique sous faible pression aux hydrosolubles mettrait en évidence une compression extrinsèque du caecum avec plissement muqueux intact. Elle est le plus souvent en cause chez le sujet âgé.
• une pseudo-tumeur inflammatoire compliquant une maladie de Crohn iléo-caecale. à un âge souvent plus précoce, avec des antécédents cliniques évocateurs.
• une tuberculose iléo-caecale, exceptionnelle actuellement.
3) Caractères évolutifs
Les complications algues émaillent l’évolution et peuvent être révélatrices. Elles sont dominées par l’infection, soit générale, soit locale avec abcès péri néoplasique. L’occlusion aiguë est a ce niveau beaucoup plus rare. La péritonite aiguë est exceptionnelle, soit par perforation tumorale soit par perforation diastatique caecale en amont d’une tumeur sténosante. Les formes les plus évoluées qui franchissent la séreuse colique peuvent envahir la paroi abdominale, et au niveau de l’angle droit comprimer et infiltrer le deuxième duodénum.

II- CANCERS DU COLON TRANSVERSE
1) Caractères anatomiques.
Si leur de,,,,,,ion macroscopique et microscopique sont comparables a celles des segments coliques adjacents. par contre leur propagation lymphatique est particulière et de mauvais pronostic. L’envahissement ganglionnaire peut se faire vers l’origine des 2 axes vasculaires mésentérique supérieur et mésentérique inférieur, et atteint précocement les ganglions rétro pancréatiques, inaccessibles a une exérèse chirurgicale curative.
2) Caractères cliniques
Le cancer du colon transverse se caractérise par la fréquence de la symptomatologie d’emprunt souvent trompeuse: crises coliques, troubles du transit, distension caecale, ballonnements, palpation d’une tumeur épigastrique, ou tout autre signe pouvant orienter vers une affection gastrique, biliaire ou pancréatique.
3) Caractères évolutifs
Ils n’ont pas de particularité par rapport aux autres localisations coliques, hormis dans les formes très évoluées ou il existe un risque de survenue de fistule gastro-colique avec diarrhée profuse, vomissements féclaloïdes, et cachexie sévère, devant lesquelles les possibilités thérapeutiques restent palliatives.

III - CANCERS DU COLON GAUCHE.
Ce sont les plus fréquents des cancers coliques, dont ils représentent 60% de l’ensemble, et les ¾ d’entre eux siègent sur le sigmoïde.
1) Caractères anatomiques
Ils sont rapidement sténosants avec symptomatologie occlusive. Très lymphophiles, ils essaiment vers l’origine de l’artère mésentérique inférieure qui doit être liée à sa naissance devant l’aorte, lorsque exérèse chirurgicale se veut curative, permettant un curage ganglionnaire complet de l’axe mésentérique inférieur. Le cancer de l’angle gauche se caractérise par la précocité et la fréquence de la propagation lymphatique rétro-pancréatique.
2) Caractères cliniques
Quelques particularités sont propres à certaines localisations:
• symptomatologie d’emprunt sus mésocolique des cancers de l’angle gauche.
• occlusion révélatrice des cancers du colon descendant
• preintes et faux besoins des localisations recto-sigmoïdiennes.
La palpation abdominale peut localiser une tumeur évoluée du colon descendant ou iliaque. Le toucher rectal peut percevoir dans le cul de sac de Douglas, par l’intermédiaire de la paroi rectale antérieure, une tumeur sigmoïdienne prolabée dans le pelvis.
Le diagnostic différentiel, devant une sténose radiologique sigmoïdienne peut faire évoquer:
• une sigmoïdite diverticulaire, qui, typiquement se différencie par:
o la longueur plus étendue de la sténose
o son caractère centré
o son raccordement progressif avec le colon sain
o la conservation du relief muqueux
o la présence de diverticules.
Mais une diverticulose peut être présente a proximité d’un cancer sigmoïdien, et il existe des formes pseudo-tumorales de la sigmoïdite qui rendent le diagnostic différentiel parfois difficile.
• une colite ischémique
• une maladie de Crohn colique
• une sténose radique, dans un con,,,,e bien particulier avec antécédents évocateurs.

malliizieu

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